Come Somministrare l'Anestesia Generale

Individua le considerazioni cliniche. Rivedi l'anamnesi, gli esami e i risultati di laboratorio per individuare le principali considerazioni cliniche per il paziente (ad esempio, apertura della bocca limitata, ipertensione, angina, asma, anemia, ecc.). Attribuisci al paziente uno stato fisico ASA (Società Americana degli Anestesisti – la classificazione ASA è da anni utilizzata per riferire in modo oggettivo delle condizioni cliniche di base dei pazienti^[1] ). A volte bastano una o due frasi: Il Sig. Rossi è un soggetto sano, con ASA II, 81 kg, 46 anni, con anemia cronica (ematocrito = 0,29) e ipertensione controllata (atenololo 25 mg BID), atteso per una colectomia parziale in anestesia generale. Non ha allergie e l'indagine funzionale è negativa.

Consulti. Assicurati che siano eseguiti tutti i necessari consulti (ad esempio, i pazienti diabetici possono avere bisogno di un consulto endocrinologico, mentre quelli affetti da miastenia grave avranno bisogno di un consulto neurologico). Di seguito sono descritte alcune situazioni in cui potrebbe essere opportuno un consulto formale o informale: infarto recente del miocardio, funzionamento ridotto del ventricolo sinistro (frazione di eiezione ridotta), ipertensione polmonare e alterazioni metaboliche come iperkaliemia severa, ipertensione grave non controllata, stenosi mitrale o aortica, feocromocitoma, pazienti con coagulopatie, gestione delle vie aree con presunta intubazione difficile.

Valutazione dell'intubazione. Valuta le vie respiratorie del paziente utilizzando il sistema Mallampati ed esaminando l'orofaringe. Considera anche altri criteri (grado di apertura della bocca, flessione ed estensione della testa, dimensioni della mascella, "spazio mandibolare"). Osserva se presenta denti mancanti, finti o incapsulati. Avvisa il paziente con scarsa dentatura che l'intubazione comporta il rischio di scheggiare o indebolire i denti. Determina se sono necessarie speciali tecniche di gestione delle vie respiratorie (come l'uso del videolaringoscopio Glidescope, laringoscopio Bullard o l'intubazione in stato di veglia con un broncoscopio a fibre ottiche).

Consenso. Assicurati di ottenere il consenso per l'intervento chirurgico e che sia stato firmato e datato correttamente. I pazienti che non sono in grado di dare un consenso regolare richiedono particolare considerazione: pazienti in coma, bambini, pazienti psichiatrici, ecc. Alcune strutture necessitano di autorizzazioni separate per l'anestesia e per le trasfusioni di sangue. Fondamentale per un corretto consenso è che il paziente comprenda le alternative che ha a disposizione e i rispettivi rischi e benefici. Non è sufficiente che il paziente abbia firmato di buon grado tutti i documenti esibiti dinanzi a lui.

Preparazione dei prodotti emoderivati. Assicurati che siano disponibili tutti i prodotti emoderivati necessari (cellule rosse concentrate, piastrine, plasma conservato, plasma fresco congelato, crioprecipitato – a seconda delle condizioni cliniche). Nella maggior parte degli interventi chirurgici di minore entità si ha a disposizione il sangue estratto per "gruppo e screening" – determinazione del gruppo ABO e Rh e screening per gli anticorpi che potrebbero rendere difficile la compatibilità. Somministrazione dei prodotti emoderivati: frequentemente durante una chirurgia c'è un certo numero di unità di sangue a disposizione (cellule solitamente confezionate) appositamente testate per il paziente e immediatamente accessibili (ad esempio, 4 unità di emazie concentrate per i pazienti con bypass cardiaco nel frigorifero della sala operatoria).

Prevenzione nell'aspirazione. Assicurati che il paziente sia nella condizione NPO ("nil per os" – espressione latina che significa "nulla per bocca"), vale a dire garantirsi che il paziente abbia lo stomaco vuoto per un periodo di tempo adeguato (in caso contrario potrebbero essere necessarie l'induzione in rapida sequenza, l'intubazione da sveglio oppure l'anestesia locale o regionale per ridurre il rischio di rigurgito e aspirazione). I mezzi farmacologici per ridurre il volume e/o l'acidità gastrica potrebbero essere opportuni in fase preoperatoria, ad esempio un antiacido orale senza la presenza di particolato nella soluzione (30 ml per os di citrato di sodio 0,3 molare prima dell'induzione dell'anestesia) o agenti quali cimetidina, ranitidina o famotidina (Pepcid).

Individua le esigenze di monitoraggio di routine. Tutti i pazienti sottoposti a chirurgia vengono abitualmente monitorati in nei seguenti modi: misuratore della pressione arteriosa non invasivo (manuale o automatico), monitor della pressione delle vie aeree e allarme di disconnessione, elettrocardiogramma, stimolatore nervoso, pulsossimetro, urometro (se al paziente viene messo un catetere di Foley), monitor di gas respiratorio (inclusi analizzatore di ossigeno e capnogramma), misurazione della temperatura corporea. Inoltre, sono raccomandabili la spirometria (volume tidalico/volume minuto) e gli analizzatori degli agenti anestetici (% isoflurano, % di ossido di azoto, ecc.). La temperatura corporea può essere misurata nel cavo ascellare, nella rinofaringe, nell'esofago o nel retto.

Individua le esigenze di monitoraggio speciali. PVC = pressione venosa centrale; AP = arteria polmonare. Determina se sono necessari monitor speciali (per la linea arteriosa, la linea PVC, linea AP, ecc.). Le linee arteriose permettono il monitoraggio della pressione sanguigna pulsazione per pulsazione, il monitoraggio dei gas nel sangue arterioso e un facile accesso al sangue per gli esami. La linea PVC è utile per valutare la pressione di riempimento delle camere cardiache destre. Le linee AP sono utili quando bisogna misurare la gittata cardiaca o quando non ci si aspetta che i dati della pressione cardiaca delle camere destre non riflettano ciò che accade sul lato destro. Dimensioni dei cateteri per l'AP: (1) PVC a forma di onda; (2) AP a forma di onda; (3) pressione di incuneamento dell'arteria polmonare (PCWP, "pulmonary capillary wedge pressure"); (4) gittata cardiaca; (5) resistenza del lato destro (RVP – resistenza vascolare polmonare); (6) resistenza del lato sinistro (RSV - resistenza del sistema vascolare); (7) temperatura AP. A volte gli studi sui potenziali evocati sono utili per monitorare il cervello e il midollo spinale durante le procedure neurochirurgiche e ortopediche.

Premedicazione anestetica. Ordina la sedazione preoperatoria, agenti essiccanti, antiacidi, H2-bloccanti o altri farmaci a seconda dei casi. ESEMPI DI ORDINI DI PREMEDICAZIONE: sedazione preoperatoria – Diazepam 10 mg per os con sorso d'acqua 90 minuti prima dell'operazione; Midazolam 1 mg per endovena sulla zona interessata se richiesto dal paziente; Morfina 10 mg / Trilaphon 2,5 mg per via intramuscolare 1 ora prima dell'operazione (più pesante). Agente essiccante (ad esempio, prima dell'intubazione in stato di veglia) – Glicopirrolato 0,4 mg per via intramuscolare 1 ora prima dell'operazione. Per ridurre l'acidità gastrica (ad esempio, i pazienti a rischio di aspirazione) – Ranitidine 150 mg per os la sera prima dell'intervento e di nuovo al mattino; profilassi cardiaca (ad esempio, stenosi mitralica) – Antibiotici come da protocollo AHA ("American Heart Association").

Accesso endovenoso. Prepara l'acceso per la flebo di dimensioni adeguate sulla mano o sull'avambraccio (in anestesia locale per le flebo di dimensioni più grandi). Nella maggior parte dei casi si collega il catetere endovenoso con calibro 20, 18 o 16 a una sacca di normale soluzione fisiologica (0,9 %) oppure si usa il Ringer lattato. Il calibro 14 viene spesso usato nei casi di interventi cardiaci e in quelli più delicati, o quando si teme che il paziente sia ipovolemico. In alcune circostanze (ad esempio, trauma) ci sarà bisogno di più di una flebo o di un liquido più caldo per evitare l'ipotermia. In altri casi l'accesso endovenoso avverrà mediante una linea centrale, come quella collocata nella vena giugulare interna, una vena giugulare esterna o una vena succlavia.

Preparazione dell'attrezzatura. CONTROLLO DELL'APPARECCHIO PER ANESTESIA (SOLO L'ESSENZIALE – VEDI LA LISTA DI CONTROLLO COMPLETA): pressione della linea per ossigeno, flussometro per ossigeno, pressione della linea nitrosa, flussometro per l'ossido nitroso, controllo della bombola di ossigeno, controllo di eventuali perdite, controllo del vaporizzatore, controllo della ventilazione. CONTROLLO DELL'ATTREZZATURA PER LE VIE RESPIRATORIE: suzione, ossigeno, laringoscopio, tubo endotracheale, stiletto (nel tubo endotracheale).

Preparazione dei farmaci. Prepara le sostanze anestetizzanti in siringhe etichettate. Esempi: tiopentale, propofol, fentanyl, midazolam, succinilcolina, rocuronio. Non tutti questi farmaci saranno impiegati nello stesso intervento (ad esempio, di solito è necessario un solo agente di induzione).

Prepara i farmaci d'emergenza per l'intervento: atropina, efedrina, fenilefrina, nitroglicerina, esmolol. Nei casi a basso rischio è probabile che non vi sia bisogno di questi farmaci per essere pronti immediatamente. Se la situazione è ad alto rischio, possono anche essere necessarie la dopamina, l'adrenalina, la noradrenalina e altri agenti.

Collega i monitor al paziente. Prima di indurre l'anestesia generale, bisogna collegare l'elettrocardiogramma, il bracciale per la pressione del sangue e il pulsossimetro e prendere i parametri vitali di base. La flebo dovrebbe essere ricontrollata prima di somministrare le sostanze per l'induzione dell'anestesia. Dopo l'induzione e l'intubazione è necessario collegare il capnografo, ossia il monitor che rileva la pressione delle vie respiratorie, il monitor che stabilisce l'intensità del blocco neuromuscolare e la sonda per la temperatura. Potrebbero anche essere necessari monitor speciali (PVC, linea arteriosa, potenziali evocati, doppler precordiale).

Somministra i farmaci di preinduzione. Può essere dato il rocuronio da 3 a 5 mg per via endovenosa per evitare fascicolazioni (con conseguente mialgia) causate da succinilcolina (rilassante muscolare depolarizzante somministrato per via endovenosa ad azione rapida che si usa principalmente per l'intubazione). Si possono dare piccole dosi di midazolam (ad esempio, 1-2 mg per via endovenosa) e/o fentanil (ad esempio, 50-100 mcg per via endovenosa) per "agevolare" l'induzione. È appropriato un dosaggio maggiore nei casi in cui sono previste dosi di tiopentale o propofol inferiori rispetto al solito (ad esempio, nei pazienti cardiopatici). Possono essere necessarie "regolazioni" emodinamiche alla preinduzione usando la nitroglicerina o l'esmololo nei pazienti ipertesi o con malattie coronariche.

Induci l'anestesia generale. Di' al paziente che si addormenterà. Prendi i parametri vitali di base. Utilizzando il tiopentale (ad esempio, 3-5 mg/kg), il propofol (ad esempio, 2-3 mg/kg) o altri farmaci per via endovenosa, porterai il paziente a uno stato di incoscienza (si consiglia di utilizzare l'etomidate o la ketamina per i pazienti ipovolemici. Considera l'utilizzo di fentanyl o sufentanil come agente principale di induzione per i casi che presentano patologie cardiache. L'uso dell'induzione inalatoria con un agente potente come il sevoflurano potrebbe anche funzionare, ma è molto meno comune negli adulti).

Procedi al rilassamento muscolare (dopo esserti assicurato che puoi mettere la maschera per la ventilazione al paziente, se viene somministrata una dose di bloccante neuromuscolare non-depolarizzante e il paziente non può usare la maschera per la ventilazione, probabilmente diventerà necessario fare manovre di emergenza per mantenere in vita il paziente, come ad esempio una tracheostomia). Dopo aver reso il paziente incosciente, come evidenziato dalla perdita del riflesso corneale, utilizza un rilassante muscolare depolarizzante, come la succinilcolina, o un agente non depolarizzante, come il rocuronio o il vecuronio, per paralizzare il paziente al fine di facilitare l'intubazione endotracheale. La succinilcolina è comunemente usata in queste situazioni grazie alla sua rapida azione e agli effetti di breve durata, ma molti medici non la usano mai in maniera regolare a causa degli effetti collaterali a volte letali legati alla iperkaliemia e perché può costituire un fattore scatenante di ipertermia maligna nei soggetti sensibili. Gli effetti delle sostanze rilassanti muscolari possono essere monitorati con stimolatore nervoso per il blocco neuromuscolare) e osservando il paziente se presenta movimenti indesiderati (questo passaggio non è necessario se usi una maschera facciale o laringea oppure se il paziente è intubato in stato cosciente).

Intuba il paziente. Utilizzando la mano sinistra munita di guanto, introduci il laringoscopio per visualizzare l'epiglottide e le corde vocali e poi passa il tubo endotracheale (TET) attraverso le corde vocali addotte con la mano destra. Normalmente il TET deve essere posizionato a circa 21 cm dalle labbra per le donne e a 23 cm dalle labbra per gli uomini. Gonfia la cuffia del TET a una pressione da 25 cm H2O per fissare un sigillo (di solito circa 5 ml di aria sono sufficienti), quindi collega il TET al circuito di respirazione del paziente. Controlla con lo stetoscopio che l'ingresso dell'aria sia idoneo e verifica una corretta lettura del capnogramma (se utilizzi la maschera laringea, quest'ultima va inserita senza laringoscopio).

Procedi alla ventilazione del paziente. Anche se in molti casi la respirazione del paziente può avvenire "spontaneamente", quando si somministrano i miorilassanti, c'è bisogno di una ventilazione meccanica per un periodo di tempo. CONFIGURAZIONE NORMALE DELLA VENTILAZIONE: volume tidale 8-10 ml/kg. Frequenza respiratoria 8-12/min. Concentrazione di ossigeno 30%. NOTA: tieni conto di una PCO2 con valori di 35-40 mm Hg nei casi normali, e di 28-32 mm Hg nei pazienti con aumento della pressione intracranica. Assicurati che tutti gli allarmi di ventilazione (apnea, alta pressione delle vie respiratorie, ecc.) siano abilitati e adeguatamente impostati.

Osserva l'ossigenazione. Aria dell'ambiente contiene il 21% di ossigeno. Ai pazienti sotto anestesia si somministra minimo il 30% di ossigeno (eccezione: ai malati di cancro che hanno assunto la bleomicina si dà solo il 21% di ossigeno per ridurre la possibilità di tossicità da ossigeno). Può essere necessario l'ossigeno al 100% con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) aggressiva nei pazienti con grave insufficienza respiratoria (ad esempio, con sindrome da distress respiratorio acuto). La lettura del pulsossimetro (saturazione arteriosa di ossigeno) deve essere superiore al 95%. Le difformità nell'ossigenazione arteriosa sono spesso dovute a spostamenti del tubo endotracheale nel bronco destro – controlla che l'ingresso dell'aria sia idoneo in tutti questi casi.

Misura l'anestetico inalato. Procedi alla fase di mantenimento dell'anestesia usando 70% di protossido di azoto (N2O), 30% di ossigeno e un agente inalatorio potente come l'isoflurano (ad esempio, 1%). Utilizzando la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e altri indici per individuare la profondità dell'anestesia, regola la concentrazione dell'agente inalato se necessario (o incrementa gli agenti per via endovenosa, come fentanil o propofol). Altri agenti volatili usati in anestesia generale sono sevoflurano, desflurano o alotano. In alcune parti del mondo si ricorre ancora all'etere.

Aggiungi anestetici per via endovenosa. Aggiungi fentanyl, midazolam, propofol o altri agenti anestetici in base alle necessità e alla tua valutazione clinica della profondità dell'anestesia. Un aumento di fentanyl (50-100 mcg) contribuirà a mantenere l'analgesia. Alcuni medici preferiscono una procedura completamente endovenosa – anestesia totale endovenosa, o TIVA (Total IntraVenous Anesthesia). Può essere utile nei pazienti con suscettibilità all'ipertermia maligna (che non possono ricevere succinilcolina o agenti inalatori potenti, quali desflurano, sevoflurano o isoflurano).

Aggiungi rilassanti muscolari. Per la chirurgia addominale e molte altre situazioni cliniche è necessario il rilassamento muscolare. Utilizzando uno stimolatore nervoso aggiungi i miorilassanti, se necessario (si stima il livello dello stimolo neuromuscolare esaminando lo schema dei movimenti delle dita quando il nervo ulnare viene stimolato elettricamente con una serie di quattro shock ad alta tensione distanziati da 500 millisecondi). Ricorda che non tutti gli interventi richiedono il rilassamento muscolare e che tutti i pazienti che ricevono i rilassanti muscolari devono essere ventilati meccanicamente.

Controllo dei liquidi. Assicurati adeguati livelli di ematocrito, coagulazione, volume intravascolare e produzione di urina somministrando in maniera appropriata i liquidi endovenosi e gli emoderivati. Per la maggior parte dei casi va bene una flebo di soluzione fisiologica o soluzione di Ringer a 250 ml/ora per iniziare, quindi regolala per soddisfare i seguenti parametri: [1] nelle prime due ore sostituisci qualsiasi deficit di liquido preoperatorio (per esempio, NPO – nulla per bocca- per 8 ore x 125 ml di liquido di mantenimento a ora = 1000 ml da dare nelle prime 2 ore); [2] nel frattempo, in tutto il tempo, sostituisci le perdite nel "terzo spazio" a 2-10 ml/kg/ora (ad esempio, 2 per la riparazione del tunnel carpale, 5 per la colecistectomia laparoscopica, 10 per la chirurgia intestinale); [3] mantenere la produzione di urina oltre 50 ml/ora o da 0,5 a 1,0 ml/kg/ora; [4] mantenere l'ematocrito in un range di sicurezza (sopra lo 0,24 in tutti i pazienti; entro o sopra lo 0,3 nei pazienti selezionati a rischio).

Monitora la profondità dell'anestesia. Un risveglio intraoperatorio involontario durante l'intervento chirurgico, anche se raro, è un'enorme tragedia per il paziente e può innescare un disordine post-traumatico da stress. Può accadere quando si svuota inavvertitamente un vaporizzatore o nascono altri problemi (ad esempio, un guasto della pompa di infusione). Ricorda che i pazienti svegli sotto chirurgia non possono segnalare la loro angoscia se sono paralizzati con i miorilassanti. Usando la valutazione clinica, assicurati che il paziente sia perfettamente incosciente. È più un'arte che una scienza, ma tieni conto del controllo dei sistemi autonomici, come la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca, e le quantità di farmaci somministrati. L'uso di un agente inalatorio potente, come l'isoflurano, è particolarmente adatto per assicurare lo stato di incoscienza. Spesso viene raccomandato il monitor BIS (Bispectral Index Monitor) per monitorare la profondità dell'anestesia.

Prevenire l'ipotermia. L'ipotermia nel perioperatorio può essere un problema serio per alcuni pazienti. Ad esempio, nei pazienti che hanno brividi durante la terapia intensiva in seguito all'intervento chirurgico l'uso eccessivo di ossigeno può "mettere a dura prova il cuore" (induce ischemia miocardica nei pazienti con malattie coronariche). Mantieni la temperatura interna superiore a 35° C usando liquidi caldi, riscaldatori ad aria forzata o semplicemente tenendo la stanza calda. Misura la temperatura ascellare, rettale o orofaringea per accertarti del livello di ipotermia. Il controllo della temperatura aiuta anche a rilevare la comparsa di episodi di ipertermia maligna (una sindrome causata da una risposta ipermetabolica).

Emergenza. Quando l'intervento è in fase di conclusione, sospendi gli agenti anestetici e inverti qualsiasi blocco neuromuscolare (ad esempio, la neostigmina 2,5-5 mg per via endovenosa con l'atropina 1,2 mg o il glicopirrolato 0,4 mg per via endovenosa). La neostigmina non si somministra mai da sola (altrimenti il paziente soffrirà di una grave bradicardia o arresto cardiaco). Utilizza un blocco neuromuscolare per garantire che qualsiasi rilassamento muscolare venga invertito per bene. Lascia che la ventilazione venga ripresa spontaneamente. Controlla il ritmo respiratorio con lo sguardo e mediante il capnografo. Attendi che il paziente torni cosciente.

Estubazione. Una volta che il paziente sarà sveglio e obbedirà ai comandi, aspira l'orofaringe con un tubo di aspirazione di grosso calibro, rimuovi l'aria dalla cuffia del TET con una siringa da 10 ml, ed estrai il TET. Metti ossigeno al 100% nella maschera dopo l'estubazione. Se necessario, facilita l'occlusione mandibolare e provvedi a intervenire nelle vie respiratorie orali e nasali o altre vie aeree affinché la respirazione spontanea sia efficiente. Tieni d'occhio la respirazione del paziente e il pulsossimetro (mantienilo oltre al 95%).

Trasferire il paziente nel TIPO. Quando l'intervento è finito e sono stati compilati tutti i documenti, porta la barella in sala operatoria e lascia all'interno il paziente senza togliere i cateteri e disconnettere i monitor. Non dimenticare la bombola e la maschera di ossigeno. Monitora la respirazione del paziente con lo sguardo. Tieni un dito sulle pulsazioni durante lo spostamento del paziente (in taluni casi), ma puoi utilizzare un monitor da trasporto di pazienti malati o per interventi chirurgici importanti (per esempio, di natura cardiaca). Ragguaglia il personale infermieristico e l'anestesista che gestisce la sala TIPO (nei casi complessi). TIPO = Terapia Intensiva Postoperatoria.