La peritonite terziaria (detta anche peritonite ricorrente) è un'infiammazione del peritoneo che persiste oltre le 48 ore dopo un intervento chirurgico eseguito con successo e in adeguate condizioni chirurgiche.[1][2][3]

La peritonite terziaria è di solito la più grave conseguenza di un'infezione intra-addominale nosocomiale. I pazienti che ne soffrono vengono generalmente ricoverati in terapia intensiva, a causa della natura spesso fatale della malattia, che può portare a insufficienza multiorgano anche in caso di trattamento, e ha un tasso di mortalità del 60%.[4] Segni e sintomi di peritonite terziaria includono febbre, ipotensione e dolore addominale. La diagnosi è spesso difficile e si deve intervenire il prima possibile.

Segni e sintomi

La peritonite terziaria si manifesta spesso in maniera acuta e tra le sue caratteristiche cliniche si annoverano:

Cause

Le cause della peritonite terziaria includono:

I batteri della microflora che causano l'infezione sono di solito microrganismi a bassa virulenza intrinseca, come enterococchi, candida, stafilococchi della cute ed enterobatteri.[7] Si osserva una diversa composizione della popolazione batterica nei casi di peritonite secondaria rispetto a quella terziaria, ovvero un fenomeno di disbiosi (si riduce il numero di batteri "buoni" e/o aumenta il numero di quelli patogeni, quindi si altera il normale equilibrio microbico). Questo è dovuto alla farmacoresistenza di alcuni organismi che rende molto difficile il trattamento, e perciò la prognosi è spesso infausta. La composizione batterica dell'infezione dipende normalmente dal punto da dove origina la peritonite terziaria.[8]

Fattori di rischio

  • età: >70
  • punteggio APACHE >20
  • paziente immunodepresso
  • malattie croniche
  • sesso femminile
  • pregressa peritonite
  • insufficienza di un organo misurata dal punteggio di Goris
  • infezioni fungine
  • malnutrizione
  • microrganismi resistenti alla terapia antimicrobica
  • operazioni chirurgiche consecutive[9][10]

Diagnosi

È difficile diagnosticare la peritonite terziaria, in quanto è difficile distinguere tra secondaria e terziaria e di solito esiste un continuum tra le due. Stabilire il punto in cui una peritonite secondaria diventa terziaria può risultare complicato e quindi spesso quest'ultima non viene diagnosticata.

La diagnosi deve essere tempestiva e preferibilmente precedente ad una laparotomia, per ridurre il rischio di complicanze, migliorando l'esito della patologia. La diagnosi di peritonite terziaria è in primo luogo supportata da segni clinici quali febbre e ipotensione. In chirurgia, viene diagnosticata da una seconda operazione, laparotomia d'urgenza o re-laparotomia. Nella peritonite terziaria, non vi è alcun difetto anatomico nel rivestimento del peritoneo e quindi una laparotomia pianificata o di emergenza dopo il trattamento iniziale è il modo più comune in cui viene diagnosticata.

Al momento, non ci sono parametri o sistemi di valutazione di comprovata efficacia che possano aiutare e guidare la diagnosi di peritonite, ma si ritiene che tre parametri possano essere utili in tal senso: l'Indice di Peritonite di Mannheim, il SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) (punteggio semplificato di fisiologia acuta) e il test della proteina C-reattiva. Solo se eseguiti precocemente, questi parametri possono aiutare a identificare pazienti che potrebbero sviluppare una peritonite terziaria. È importante notare che questi parametri non sono valutazioni definitive della peritonite terziaria e hanno un valore clinico limitato.[11]

Definizione

La peritonite terziaria può essere definita come la persistenza o la ricorrenza di un'infezione intra-addominale con insufficienza multiorgano e una risposta infiammatoria sistemica, nonostante un adeguato trattamento di una peritonite primaria e secondaria. Inoltre, deve persistere oltre le 48 ore dalla riuscita di un intervento e dopo adeguata pulizia chirurgica per eliminare un focolaio di infezione e contaminazione da microbi.[11] Ciò si ottiene mediante il drenaggio dell'area, la rimozione del tessuto infetto e le misure per ripristinare la funzionalità dell'area.[12] La peritonite terziaria è una frequente complicanza di un'infezione nosocomiale intra-addominale in quei pazienti che sono stati ricoverati in unità di terapia intensiva.

La peritonite terziaria differisce dalla secondaria a causa della differenza nella flora microbica e la mancata risposta al trattamento chirurgico e agli antibiotici.[7]

Trattamento

Il trattamento della peritonite terziaria deve iniziare immediatamente dopo la diagnosi. La mortalità dipende dalla gravità della malattia, che di solito è valutata tramite il punteggio APACHE II/III, e dal rischio di un'insufficienza multiorgano. Il tasso di mortalità può raggiungere il 60%. Ciò evidenzia la gravità e la natura fatale della malattia.[13]

Il trattamento dev'essere tempestivo e dovrebbe essere fornita una fleboclisi. Il trattamento include anche la rianimazione, il controllo delle vie aeree, della respirazione e della circolazione del paziente e la gestione dell'insufficienza multiorgano.

Il trattamento dovrebbe prevedere anche una terapia antibiotica ad ampio spettro (spesso in combinazione con trattamento antimicotico). Il trattamento è difficile in quanto i batteri che causano la peritonite sono spesso resistenti al trattamento antibiotico. A seconda della gravità dell'infezione, la durata del trattamento può variare da 48 ore fino a 14 giorni.[14]

Inoltre, il trattamento include un intervento chirurgico per controllare la fonte dell'infezione e ridurre la carica batterica. Gli interventi chirurgici possono includere il drenaggio di fluidi e ascessi, la rimozione del tessuto necrotico e misure per prevenire ulteriori infezioni. Inoltre, il trattamento deve mirare anche a ripristinare le funzioni immunologiche dopo lo squilibrio.[15]

Una diagnosi tempestiva e un intervento efficace sono essenziali per un esito positivo e per evitare una prognosi infausta.

Note

  1. ↑ Avery B. Nathens, Ori D. Rotstein e John C. Marshall, Tertiary Peritonitis: Clinical Features of a Complex Nosocomial Infection, in World Journal of Surgery, vol. 22, n. 2, 1º febbraio 1998, pp. 158–163, DOI:10.1007/s002689900364, PMID 9451931.
  2. ↑ Christianna M. Kreiss e Anthony J. Bauer, Peritonitis, in xPharm: The Comprehensive Pharmacology Reference, 2007, pp. 1–7, DOI:10.1016/B978-008055232-3.60801-3, ISBN 978-0-08-055232-3.
  3. ↑ SanjeevKumar Gupta, ShashiPrakash Mishra, SatyendraKumar Tiwary e Manjaree Mishra, An introduction of Tertiary Peritonitis, in Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, vol. 7, n. 2, 2014, pp. 121–3, DOI:10.4103/0974-2700.130883, PMC 4013728, PMID 24812458.
  4. ↑ A. Martín-López, S. Castaño-Ávila, F. J. Maynar-Moliner, J. A. Urturi-Matos, A. Manzano-Ramírez e H. P. Martín-López, Tertiary peritonitis: As difficult to define as it is to treat, in Cirugia Espanola, vol. 90, n. 1, 2012, pp. 11–6, DOI:10.1016/j.ciresp.2010.11.005, PMID 21269607.
  5. ↑ Peter Linden, Intra-abdominal infection, su Cancer Therapy Advisor, 17 gennaio 2019.
  6. ↑ Tertiary Peritonitis: Clinical Features of a Complex Nosocomial Infection, in World Journal of Surgery, vol. 22, n. 2, 1º febbraio 1998, pp. 158–163, DOI:10.1007/s002689900364, PMID 9451931.
  7. 1 2 Tertiary Peritonitis: Clinical Features of a Complex Nosocomial Infection, in World Journal of Surgery, vol. 22, n. 2, 1º febbraio 1998, pp. 158–63, DOI:10.1007/s002689900364, PMID 9451931.
  8. ↑ Dynamic changes of microbial flora and therapeutic consequences in persistent peritonitis, in Critical Care, vol. 19, n. 1, 2015, pp. 70, DOI:10.1186/s13054-015-0789-9, PMID 25887649.
  9. ↑ Relaparotomy in Peritonitis: Prognosis and Treatment of Patients with Persisting Intraabdominal Infection, in World Journal of Surgery, vol. 24, n. 1, 14 febbraio 2014, pp. 32–37, DOI:10.1007/s002689910007, PMID 10594200.
  10. ↑ Age, microbiology and prognostic scores help to differentiate between secondary and tertiary peritonitis, in Langenbeck's Archives of Surgery, vol. 394, n. 2, 15 marzo 2008, pp. 265–271, DOI:10.1007/s00423-008-0301-y, PMID 18343942.
  11. 1 2 SanjeevKumar Gupta, ShashiPrakash Mishra, SatyendraKumar Tiwary e Manjaree Mishra, An introduction of Tertiary Peritonitis, in Journal of Emergencies, Trauma, and Shock, vol. 7, n. 2, 2014, pp. 121–3, DOI:10.4103/0974-2700.130883, PMC 4013728.
  12. ↑ Principles of Source Control in the Management of Sepsis, in Critical Care Clinics, vol. 25, n. 4, ottobre 2009, pp. 753–768, DOI:10.1016/j.ccc.2009.08.001, PMID 19892251.
  13. ↑ René G. Holzheimer, Management of secondary peritonitis, Zuckschwerdt, 2001.
  14. ↑ A Bourgoin, M Leone e C Martin, Prise en charge thérapeutique des péritonites [Therapeutic management of peritonitis], in Médecine et Maladies Infectieuses, vol. 34, n. 5, maggio 2004, pp. 183–195, DOI:10.1016/j.medmal.2004.03.002, PMID 16235593.
  15. ↑ Epidemiology and pathophysiology of intraabdominal infections (IAI), in Infection, vol. 26, n. 5, settembre 1998, pp. 329–334, DOI:10.1007/BF02962266, PMID 9795801.
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