Come Elaborare un Piano di Trattamento Psicoterapico

Co-redatto da Trudi Griffin, LPC, MS

Un piano di trattamento psicoterapico è un documento che descrive il quadro psico-clinico del paziente e definisce gli obiettivi e le strategie che gli permettono di risolvere i suoi problemi di salute mentale. Per poterlo elaborare, lo psicologo deve interrogare il paziente e utilizzare le informazioni raccolte durante il colloquio iniziale.

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Effettuare una Valutazione Completa delle Condizioni Mentali del Paziente

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Raccogli le informazioni. La valutazione psicologica consiste nell'acquisizione di elementi da parte di un professionista della salute mentale (consulente psicologico, psicoterapeuta, assistente sociale, psicologo o psichiatra) mediante un colloquio col paziente sui suoi disagi psicologici presenti e passati, sui precedenti casi in famiglia e sulle sue difficoltà relazionali recenti e trascorse in ambito lavorativo, scolastico e sociale. Inoltre, l'incontro può vertere sui problemi passati e attuali relativi all'abuso di sostanze stupefacenti e all'assunzione corrente o pregressa di psicofarmaci.
- Durante la valutazione l'operatore psicologico potrebbe anche avvalersi dei referti medici e psicodiagnostici. Assicurati che i documenti per il rilascio delle informazioni siano stati opportunamente firmati.
- Inoltre, chiarisci i vincoli di riservatezza. Rassicura il paziente che tutto quello che riferisce è protetto dal segreto professionale, a patto che non manifesti l'intenzione di nuocere a se stesso e ad altri o sia a conoscenza di violenze che si verificano nella realtà in cui vive.^{[1]
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- Preparati a interrompere la valutazione qualora risulti evidente che il paziente sta attraversando un momento di crisi. Ad esempio, se nutre pensieri suicidi od omicidi, devi subito cambiare approccio e adottare metodi di intervento previsti per questo genere di casi.^{[2]
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Segui le fasi della valutazione psicologica. Quasi tutte le strutture che operano nel campo della salute mentale forniscono all'operatore psicologico moduli e schemi di valutazione da compilare durante il colloquio col paziente.^{[3]
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Fonte di ricerca} Ad esempio, la valutazione psicologica potrebbe svolgersi in base ai seguenti passaggi (nell'ordine):^{[4]
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- Motivo della richiesta
  - Perché il cliente comincia il trattamento?
  - Come ne è venuto a conoscenza?
- Sintomi e comportamenti attuali
  - Umore depresso, ansia, alterazione dell'appetito, disturbi del sonno, ecc.
- Evoluzione del problema
  - Quando è iniziato?
  - Qual è l'intensità, la frequenza e la durata?
  - Quali tentativi sono stati fatti per risolverlo?
- Peggioramento della qualità della vita
  - Problemi in famiglia, scuola, lavoro, relazioni
- Precedenti psicologici/psichiatrici
  - Cure e trattamenti pregressi, ricoveri, ecc.
- Rischi attuali e problemi di incolumità personale
  - Intenzione di fare del male a se stessi o altri.
  - Se il paziente riferisce queste preoccupazioni, interrompi la valutazione e segui le procedure di intervento in caso di crisi.
- Farmaci precedenti e attuali, assunti per problemi di salute fisica e mentale
  - Includi i nomi dei farmaci, la posologia, la durata dell'assunzione e precisa se il paziente li prende seguendo le prescrizioni.
- Consumo attuale o passato di sostanze stupefacenti
  - Uso o abuso di alcol e droghe.
- Ambiente familiare
  - Livello socio-economico
  - Professione dei genitori
  - Stato civile dei genitori (coniugati/separati/divorziati)
  - Contesto culturale
  - Problemi di salute fisica ed emotiva
  - Relazioni familiari
- Storia personale
  - Infanzia: varie tappe dello sviluppo, frequenza dei contatti con i genitori, igiene personale, problemi di salute fisica durante l'infanzia
  - Prima e media infanzia: ambientamento alla scuola, rendimento scolastico, rapporti con i coetanei, hobby /attività/interessi
  - Adolescenza: prime frequentazioni amorose, comportamento durante la pubertà, condotte distruttive
  - Prima e media giovinezza: carriera/professione, raggiungimento degli obiettivi di vita, relazioni interpersonali, matrimonio, stabilità economica, problemi di salute fisica ed emotiva, rapporto con i genitori
  - Tarda età adulta: problemi di salute fisica, reazione di fronte alle difficoltà dovute al declino delle capacità cognitive e funzionali, stabilità economica
- Stato mentale
  - Cura e igiene personale, eloquio, stato d'animo, lato affettivo, ecc.
- Varie
  - Immagine di sé (positiva/negativa), ricordi felici/tristi, paure, i primi ricordi, sogni più significativi o ricorrenti
- Riepilogo e impressioni cliniche
  - È opportuno redigere un breve riassunto dei problemi e dei sintomi del paziente in forma narrativa. In questa sezione, l'operatore psicologico può includere osservazioni sul modo in cui il paziente si è comportato e ha reagito durante la valutazione.
- Diagnosi
  - Per produrre una diagnosi descrittiva, utilizza le informazioni raccolte o affidati al Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5).
- Raccomandazioni
  - Psicoterapia, consulto psichiatrico, terapia farmacologica, ecc. Le raccomandazioni dovrebbero essere basate sulla diagnosi e sulle impressioni cliniche. Un piano di trattamento efficace comporterà la dimissione del paziente.
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Fai osservazioni sul comportamento. Lo psicologo procederà a un esame dello stato mentale (Mini-Mental State Examination, o MMSE) che prevede l'osservazione dell'aspetto fisico del paziente e delle sue interazioni con il personale e altri pazienti della struttura. Dovrà anche prendere in considerazione il suo umore (triste, arrabbiato, indifferente) e il lato affettivo (ovvero le manifestazioni emotive, che possono alternarsi tra una forte espansività e una marcata apatia). Queste osservazioni aiutano lo psicologo a produrre una diagnosi e scrivere un piano di trattamento appropriato. Ecco alcuni esempi delle caratteristiche da tenere conto durante l'esame dello stato mentale:^{[6]
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- Cura e igiene personale (aspetto ordinato o trasandato)
- Contatto visivo (sfuggente, scarso, nessuno o normale)
- Attività motoria (tranquilla, nervosa, rigida o agitata)
- Eloquio (lento, a voce alta, veloce o farfugliante)
- Modo di interagire (teatrale, sensibile, collaborativo, insensato)
- Orientamento (il soggetto non conosce l'ora, la data e la situazione in cui si trova)
- Funzioni intellettive (compromesse, non compromesse)
- Memoria (compromessa, non compromessa)
- Umore (eutimico, irritabile, tendente al pianto, ansioso, depresso)
- Lato affettivo (normale, labile, brutale, indifferente)
- Disturbi della percezione (allucinazioni)
- Disturbi dei processi cognitivi (che compromettono la concentrazione, la capacità di discernimento, la lucidità mentale)
- Disturbi del contenuto del pensiero (deliri, ossessioni, pensieri suicidi)
- Disturbi comportamentali (aggressività, perdita del controllo degli impulsi, temperamento esigente)
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Effettua una diagnosi. La diagnosi è l'elemento più importante. A volte, un paziente riceve più di una diagnosi, ad esempio disturbo depressivo maggiore e abuso di alcol. Qualunque essa sia, va prodotta prima di completare il piano di trattamento.^{[7]
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- La diagnosi si basa sui sintomi del cliente e sui criteri elencati nel DSM. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, noto anche con la sigla DSM, è il sistema di classificazione diagnostica creato dall'American Psychiatric Association (APA). Per individuare la diagnosi corretta, utilizza la versione più recente (DSM-5).
- Se non possiedi la quinta edizione, chiedila in prestito a un coordinatore o un collega. Non fare affidamento sulle risorse online per stabilire la giusta diagnosi.
- Basati sui sintomi principali manifestati dal paziente per pervenire a una diagnosi attendibile.
- Se non sei sicuro o hai bisogno dell'aiuto di una persona più esperta, rivolgiti al tuo coordinatore o consulta un professionista competente in questo campo.
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Definire gli Obiettivi

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Individua i possibili obiettivi. Una volta completata la valutazione iniziale e stabilita la diagnosi, dovrai riflettere sugli interventi e sugli obiettivi da raggiungere durante il trattamento. In genere, i pazienti hanno difficoltà a individuare il percorso da seguire, perciò dovresti prepararti prima di parlare con la persona che stai assistendo.
- Ad esempio, se soffre di disturbo depressivo maggiore, uno dei suoi obiettivi potrebbe essere quello di alleviare i sintomi causati dalla sua patologia.
- Rifletti sui possibili obiettivi considerando i sintomi presentati dal paziente. Ad esempio, se è insonne, depresso e ingrassato (tutti possibili sintomi del disturbo depressivo maggiore), potresti stabilire un obiettivo per ciascuno di questi problemi.
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Pensa ai diversi interventi. Gli interventi costituiscono il nucleo principale del cambiamento in terapia, in quanto alla fine permettono di modificare lo stato mentale del paziente.
- Individua le cure o gli interventi che potresti utilizzare, tra cui: pianificazione delle attività, terapia cognitivo-comportamentale e ristrutturazione cognitiva, esperimenti comportamentali, assegnazione di compiti da svolgere a casa e insegnamento di metodi per affrontare le difficoltà, come tecniche di rilassamento, piena consapevolezza e radicamento.
- Cerca di attenerti a quello che sai. Per essere un professionista eticamente corretto e non pregiudicare i progressi del paziente, devi limitarti al tuo ambito di competenza. Non provare terapie che non conosci se non collabori con un collega esperto.
- Se sei un principiante, prova a utilizzare un protocollo o un manuale che ti guidi nel tipo di terapia che hai scelto di applicare.^{[8]
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  Fonte di ricerca} Potrebbe aiutarti a procedere sui binari giusti.
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Discuti degli obiettivi con il paziente. Una volta effettuata la valutazione iniziale, il terapeuta e il paziente devono collaborare in modo da stabilire obiettivi idonei al trattamento. Queste decisioni vanno prese prima di elaborare il piano di trattamento.
- Un piano di trattamento dovrebbe includere la collaborazione diretta del paziente. Quest'ultimo assieme allo psicologo decide gli obiettivi da includere nel programma di cure e le strategie da utilizzate per raggiungerli.
- Chiedi al paziente che cosa si aspetta dal suo percorso terapeutico. Potrebbe rispondere: "Vorrei sentirmi meno depresso". In questo caso, suggeriscigli che cosa può fare per alleviare i sintomi della depressione (come seguire la terapia cognitivo-comportamentale).
- Per definire gli obiettivi, trova uno schema su Internet.^{[9]
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  Fonte di ricerca} Prova a rivolgere al paziente le seguenti domande:
  - Che cosa vorresti ottenere con la psicoterapia? Che cosa vorresti cambiare?
  - Quali misure potresti adottare per raggiungerlo? Offri suggerimenti e idee se si blocca.
  - Su una scala da 0 a 10, in cui 0 corrisponde a non raggiunto e 10 equivale a raggiunto pienamente, dove ti trovi rispetto a questo obiettivo? Questa domanda contribuisce a rendere misurabili gli obiettivi.
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Fissa degli obiettivi concreti per il trattamento. Gli obiettivi del trattamento devono motivare il paziente a seguire il percorso terapeutico scelto. Inoltre, costituiscono un elemento importante del piano di trattamento. Prova a utilizzare un approccio basato sugli obiettivi SMART:
- S sta per specific (specifico): sii il più chiaro possibile, come alleviare la depressione o ridurre l'insonnia.
- M sta per measurable (misurabile): come sai se hai raggiunto il tuo obiettivo? Assicurati che sia quantificabile, come ridurre la depressione da 9 a 6 su una scala da 0 a 10 oppure limitare l'insonnia da 3 a 1 notte a settimana.
- A sta per achievable (attuabile): assicurati che gli obiettivi siano realizzabili e non proibitivi. Ad esempio, ridurre l'insonnia da 7 a 0 notti a settimana potrebbe essere un traguardo difficile da raggiungere in un breve periodo di tempo. Cambialo a 4 notti a settimana. Dopodiché, una volta raggiunto, puoi stabilire l'obiettivo di zero notti.
- R sta per realistic e resourced (realistico e rilevante da un punto di vista organizzativo): è concepibile stabilire un determinato obiettivo con le risorse che hai a disposizione? Sono necessari altri mezzi per poterlo raggiungere? Come puoi accedere a tali risorse?
- T sta per time-limited (definito nel tempo): stabilisci un limite di tempo per ogni obiettivo, ad esempio 3 o 6 mesi.^{[10]
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- Un obiettivo formulato con criterio potrebbe essere: il paziente dovrà ridurre l'insonnia da 3 a 1 notte a settimana nei prossimi tre mesi.
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Creare il Piano di Trattamento

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Annota gli elementi che formano il programma di trattamento. Il piano di trattamento è costituito dagli obiettivi stabiliti dallo psicologo. In molte strutture che operano nel campo della salute mentale viene strutturato su schemi o moduli compilati dallo psicologo. Una parte del formulario può contenere delle caselle in cui descrivere i sintomi del cliente. Di solito, un piano di trattamento contiene le seguenti informazioni:^{[12]
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- Nome del paziente e diagnosi.
- Obiettivo a lungo termine (ad esempio, il paziente afferma: "Voglio curare la depressione").
- Obiettivi a breve termine (il paziente allevierà la depressione da 8 a 5 su una scala da 0 a 10 entro sei mesi). Un ottimo piano di trattamento contiene almeno tre obiettivi.
- Interventi clinici/Tipo di servizi (terapia individuale, terapia di gruppo, terapia cognitivo-comportamentale, ecc.)
- Coinvolgimento del paziente (che cosa accetta di fare, ad esempio terapia una volta a settimana, seguire istruzioni autonomamente e mettere in pratica i metodi acquisiti durante il trattamento)
- Data e firma del terapeuta e del paziente
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Annota gli obiettivi. Devono essere quanto più chiari e concisi possibile. Ricorda gli obiettivi SMART e fai in modo che ogni traguardo sia specifico, misurabile, raggiungibile, realistico e definito nel tempo.
- È probabile che sul formulario dovrai registrare separatamente ogni obiettivo, insieme ai relativi interventi, e quello che il cliente accetta di fare.^{[13]
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Indica gli interventi che andrai a utilizzare. Lo psicologo deve inserire le strategie terapeutiche che il cliente ha accettato di seguire e specificare il percorso terapeutico che verrà adottato per raggiungere gli obiettivi stabiliti, come la terapia individuale o familiare, il trattamento contro l'abuso di sostanze stupefacenti e le cure farmacologiche.
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Firma il piano di trattamento. Sia il paziente che lo psicologo devono sottoscrivere il piano di trattamento per dimostrare di essere giunti a un accordo sui passaggi che lo compongono.
- Assicurati che vengano apposte le firme non appena hai finito di elaborare il programma di trattamento. Inoltre, sincerati che le date siano esatte e che il paziente sia d'accordo sugli obiettivi definiti nel documento da firmare.
- Se non viene sottoscritto, la compagnia assicurativa non pagherà per i servizi resi.
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Rivedi il piano e miglioralo, se necessario. Man mano che il paziente raggiungerà i suoi traguardi, dovrai stabilirne di nuovi. Il piano di trattamento dovrebbe includere delle scadenze in base alle quali analizzare i progressi conseguiti e decidere se procedere lungo lo stesso percorso terapeutico o apportare delle modifiche.
- Per individuare i progressi, probabilmente dovrai procedere a una verifica degli obiettivi con cadenza settimanale o mensile. Chiedi al paziente: "Quante volte hai sofferto di insonnia questa settimana?". Una volta che avrà raggiunto un traguardo, per esempio riuscire a dormire 6 notti su 7, puoi stabilirne un altro (come dormire tutte le notti o migliorare la qualità del sonno in generale).
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